Melding calamiteiten

Waarom is het melden van een calamiteit belangrijk?

Als toezichthouder op de kwaliteit van zorg op Aruba is het belangrijk dat incidenten en calamiteiten gebruikt worden om van te leren zodat op deze manier de kans op herhaling wordt verkleind of zelfs wordt voorkomen. Meldingen van calamiteiten, andere meldingen en het voorleggen van de calamiteitenrapportage aan de Inspectie geven de IVA inzicht in de manier waarop zorgaanbieders omgaan met incidenten, hoe ze hiervan leren en hoe ze de zorg steeds blijven verbeteren.

Hoe moet een calamiteit gemeld worden en door wie?

Wanneer er sprake is van een vermoedelijke calamiteit dient de zorgaanbieder de gebeurtenis binnen 3 werkdagen elektronisch te melden aan de Inspectie via email meldpunt@iva.aw. Hierna stuurt de Inspectie een ontvangstbevestiging naar de zorgaanbieder. Een gebeurtenis waarover twijfel bestaat dient ook binnen 3 werkdagen elektronisch te worden gemeld en dient er een onderzoek te worden verricht. Het verzoek aan de zorgaanbieder is om in geval van twijfel altijd te melden of overleggen met de Inspectie. Hiermee voorkomt de zorgaanbieder dat achteraf komt vast te staan dat wel sprake was van een calamiteit en deze niet gemeld is. Als er bij een calamiteit twee of meerdere verschillende zorgaanbieders min of meer gelijktijdig betrokken zijn bij de zorgverlening aan een client, dan kan er gesproken worden van een vermoedelijke calamiteit in de zorgketen. Deze vermoedelijke calamiteit moet gemeld worden aan de Inspectie. Dit dient te gebeuren door de zorgaanbieder waar de calamiteit zich heeft voorgedaan. Alle ketenpartners die betrokken zijn moeten worden geïnformeerd over de melding aan de Inspectie. De ketenpartner kan dan beoordelen of zij zelf ook een aandeel hebben in de calamiteit en zelf een melding en onderzoek gaan doen. Indien de ketenpartner een aandeel heeft in de calamiteit, moet ook het aandeel van de ketenpartner gemeld worden aan de Inspectie en onderzocht worden.

De procedure over het melden en onderzoeken van calamiteiten kunt u terugvinden in de Procedure Melding en Onderzoek Calamiteiten.

Voorbeelden van calamiteiten zijn:

• het missen van te hoge bloedsuikerwaarden in de dagcurve door meerdere verpleegkundigen waardoor de cliënt overlijdt;
• een cliënt die verkeerde medicatie heeft gekregen waardoor zij overleed;
• valpreventie niet goed uitgevoerd waarna cliënt viel en haar heup brak;
• verkeerd uitgevoerde behandeling waardoor cliënt opnieuw geopereerd moet worden.

Calamiteitenonderzoek

Na de melding dient de zorgaanbieder zelf onderzoek te doen naar de vermoedelijke calamiteit en de bijbehorende calamiteitenrapportage in te leveren via bovenstaande email. Het onderzoek dient binnen maximaal 10 weken afgerond te zijn. Belangrijk is dat er onderzoek gedaan wordt naar de basisoorzaken en risico’s en dat de juiste verbetermaatregelen worden genomen om herhaling in de toekomst zoveel mogelijk te voorkomen. Meer informatie over de eisen van de IVA bij het opstellen van een calamiteitenrapportage en op welke punten deze calamiteitenrapportage wordt getoetst, is te vinden in de Richtlijn opstellen calamiteitenrapportage IVA . 

Wat gebeurt er als de zorgaanbieder niet meldt aan de Inspectie?

Mocht uit het toezicht van de Inspectie blijken dat een zorgaanbieder structureel calamiteiten niet (tijdig) meldt, kan dit voor de Inspectie een aanwijzing zijn dat er geen goede zorg wordt geleverd. De Inspectie kan in dit geval dan gebruik maken van haar handhavingsinstrumenten op grond van de LKIG kwaliteit in de gezondheidszorg (AB 2014 no 17).